Um dos principais benefícios que alguns planos de saúde oferecem é o Reembolso. Ele permite que o beneficiário possa consultar ou realizar um procedimento em um médico, clínica ou laboratório que não seja credenciado a rede que sua operadora oferece. Após a realização do procedimento, ele enviará os comprovantes dos custos a operadora e a mesma reembolsará parte do valor gasto.

Este benefício se encontra nas principais operadoras do mercado e em categorias de plano com maior qualidade.

O valor a ser reembolsado é determinado por cada empresa – elas possuem uma tabela com o valor e percentual de reembolso para cada procedimento.

Exemplo, se uma operadora oferece o reembolso de até R$ 200 por consulta e o cliente realiza uma consulta de forma particular no valor de R$ 150, ele terá o reembolso integral da consulta. Porém se está consulta particular custar R$ 300, o reembolso será de R$ 200.

Algumas operadoras possuem o reembolso em forma de porcentagem. Se esta operadora reembolsar 30% dos procedimentos, e o cliente realizar a consulta de R$ 300, ele será reembolsado em R$ 90.

O mesmo se aplica para os demais procedimentos.

Em algumas operadoras é possível ter reembolso internacional. Estes planos possuem um valor limite para reembolso fora do país, aonde o beneficiário deve informar ao plano antes de sua viagem. Caso aconteça uma emergência, o beneficiário arcará com os custos e depois será reembolsado pela operadora.

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Os planos de saúde podem ser com ou sem coparticipação. A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Ele é somado ao valor da mensalidade.

Os valores e regras de coparticipação são definidos por cada operadora. Pode haver também limitadores de cobrança, em alguns planos. Este limitador determina um valor máximo que pode ser cobrado pela operadora ao beneficiário pelas utilizações.

A coparticipação é uma ferramenta mais utilizada por grandes empresas, em seus planos de saúde para os colaboradores. É tida como uma saída para o controle da sinistralidade.

O valor de mensalidade dos planos com coparticipação é menor do que os planos sem coparticipação. É uma ótima alternativa a beneficiários que não possuem uma utilização muito assídua do plano.

Esperamos que esteja gostando de nosso conteúdo. Estaremos diariamente trazendo mais conhecimento para todos.

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Algumas categorias de planos possuem a retaguarda hospitalar. Ela é um conjunto de profissionais com especialidades diversas que não são contratados do local, mas estão à disposição para prestar qualquer suporte. Por não fazerem parte da equipe, esses médicos não estão na rede credenciada e, consequentemente, não fazem parte da cobertura do plano, a não ser que a operadora disponibilize este serviço em específico.

Ter acesso à equipe de retaguarda em seu plano de saúde garante que o beneficiário será atendido pelos melhores profissionais que trabalham no hospital, sendo eles funcionários ou não, sem qualquer espera ou burocracia.

Planos que possuem equipes de retaguarda;

Este benefício é encontrado nas categorias mais altas das principais operadoras. É necessário informar ao cliente que deseja contratar um plano “Premium”, voltado a um determinado hospital, se o plano pretendido oferece a equipe de retaguarda no hospital de sua preferência.

Neste post vamos abordar sobre os reajustes dos planos de saúde. Iremos explicar quais são, quando acontecem e qual percentual médio que é aplicado.

Os reajustes podem ser dois. Reajustes por sinistralidade e reajustes por mudança de faixa etária.

Reajustes por sinistralidade;

Estes reajustes acontecem uma vez por ano nos planos de saúde. De acordo com a modalidade de contratação, tem-se uma forma de reajuste.

– Planos Individuais e Familiares

Nesta modalidade o reajuste acontece no aniversário do contrato. Seu percentual é protegido pela ANS e é igual em todos os planos contratados nesta modalidade, independente da operadora. Ela determina um limite até quanto o plano pode ser reajustado.

O percentual de reajuste é determinado a cada ano, e os planos que forem contratados após esta determinação, sofrerão este aumento no aniversário do contrato.

Em 2019 este percentual de limite foi de 7,35%.

– Planos Coletivos por Adesão

Os planos por Adesão possuem um mês fixo de reajuste, determinado pela Administradora de Benefícios e a operadora. Caso um cliente contrate o plano no mês de Maio, e o reajuste deste plano é todo mês de Junho, ele já sofrerá um reajuste em seu primeiro mês de plano. Por este motivo é muito importante informar ao cliente o mês de reajuste do plano que ele estará contratando.

O percentual também varia pela Entidade de Classe selecionada no momento da compra. Cada Entidade possui o seu percentual.

Nesta modalidade, o reajuste varia entre 15% e 25%.

– Planos Empresariais

Nos planos empresariais os reajustes acontecem no aniversário do contrato. O ponto principal do reajuste dos planos empresariais é quanto a quantidade de vidas. Dependendo da quantidade, o reajuste pode ser por um pool de empresas ou único para a empresa contratante.

Quando se trata de um contrato PME (02 a 99 vidas) o reajuste é através do pool. Este pool é um grupo de empresas, que se assemelham de alguma forma (isto é determinado pela operadora e pode ser em quantidade de vidas, época de contratação, entre outros pontos) e possuem sua sinistralidade dividida entre eles. O percentual de reajuste é igual para todas as empresas deste pool. Esta é uma forma que as operadoras encontraram para não aplicar reajustes muito altos para algumas pequenas empresas, e muito baixos para outras. Assim eles equalizam a conta.

Quando é um plano empresarial com mais de 99 vidas, o percentual é único para esta empresa. Ele é determinado através da sinistralidade deste contrato. Se esta empresa possui uma sinistralidade alta, receberá um alto reajuste. Por isto grandes empresas focam muito no trabalho de prevenção, isto acaba fazendo elas economizarem uma grande quantia de dinheiro.

*no post VCMH e Reajustes Empresariais vamos ainda mais a fundo no assunto.

Reajustes por faixa etária;

Os valores dos valores são determinados por faixas etárias, e a cada mudança dentro desta faixa, o beneficiário recebe um reajuste. Este reajuste acontece no mês de seu aniversário.

As faixas etárias são as seguintes:

00 a 18 anos;

19 a 23 anos;

24 a 28 anos;

29 a 33 anos;

34 a 38 anos;

39 a 43 anos;

44 a 48 anos;

49 a 53 anos;

54 a 58 anos;

+59;

Por exemplo, se um beneficiário tem 23 anos, e no mês de Junho completará 24 anos, ele sofrerá um reajuste em sua mensalidade.

O percentual varia de operadora para operadora. A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

Dois termos que são muito utilizados em nosso mercado são o de vigência e vencimentos. Vigência é a data que se inicia o plano de saúde do beneficiário e vencimento são as datas de sua mensalidade.

É de suma importância saber estas datas antes do fechamento de qualquer negociação, pois elas determinam também os comissionamentos do corretor.

Cada operadora pode trabalhar a sua forma nesta questão. Vamos citar as datas que a maior parte delas trabalham, mas que fique bem claro que o corretor deve, antes de fechar negócio ou responder a uma dúvida do cliente, confirmar em seu Manual do Corretor quais são as vigências e os vencimentos do plano que esta sendo negociado.

Planos Individuais e Familiares;

Nesta modalidade, 24 horas após a assinatura do contrato, o cliente já estará coberto pelo plano de saúde para urgências e emergências. Ele deve apresentar o contrato, assinado e datado, no hospital para poder receber o atendimento. Por isto, é de grande importância que estes contratos estejam feitos de maneira correta, para nenhuma surpresa acontecer no momento em que o cliente for utilizar o plano.

Nestes planos, as Administradoras de Benefícios possuem datas fixas para as vigências e consequentemente para os vencimentos. Ambas são na mesma data.

Por exemplo, se o corretor e o cliente acertam a venda no dia 11, o início do plano será no dia 1, pois não há mais tempo de incluir o cliente para vigência 20. E os vencimentos são na mesma data, portanto se o plano se inicia no dia 1, o beneficiário receberá os seus boletos todo dia 1.

Planos empresariais;

Nesta modalidade, cada operadora também possui suas datas para vigências e vencimentos. Algumas trabalham com datas fixas, como acontece nos planos coletivos por adesão.

Nos planos empresariais também não existe a proteção 24 horas após a contratação. O beneficiário precisa aguardar até a data de vigência para poder utilizar o plano, seja qual for a circunstância.

Para entendermos bem como funciona o reajuste dos planos empresariais, precisamos entender sobre CMH (Custo Médico-Hospitalar) e sobre o índice VCMH (Variação de Custo Médico-Hospitalar).

O Custo Médico-Hospitalar (CMH) é determinado através das despesas médicas hospitalares de um grupo de beneficiários de planos de saúde, durante um determinado período. Isso significa quanto custa, em média, disponibilizar os serviços de assistência médica cobertos pelo plano de saúde, durante este tempo.

Já o índice de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH) expressa a variação do custo das operadoras de plano de saúde comparando dois períodos consecutivos de 12 meses, captando oscilações, tanto da frequência de utilização quanto do preço médico, dos serviços de assistência à saúde. Este índice é medido em todo o mundo, tendo o Brasil como detentor da maior variação nos últimos anos.

Impactos do VCMH;

Apesar de parecer um assunto complexo e até mesmo distante de nossa realidade, o acompanhamento da evolução deste índice permite antever as tendências de custos e nos dá uma previsibilidade de reajustes dos planos de saúde. Se olharmos especificamente para os contratos coletivos empresariais, que, no Brasil, em geral, representam o segundo maior custo para as empresas, ficando atrás somente da folha de pagamento, dominar os conceitos, compreendendo seu comportamento é fundamental para a sustentabilidade dos contratos e determinar a direção que a empresa tomará em relação a este benefício.

Precisamos entender as razões e criar embasamento para explicar a aos responsáveis de uma empresa de onde vem o reajuste que ele sofreu e porque a inflação geral, historicamente, fica bem abaixo da inflação médica média. Trata-se de uma lógica muito específica do segmento de saúde suplementar e que nos cabe aqui tentar desmistificar um pouco.

Em todo o mundo, o índice VCMH é sempre mais elevado que o IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo). O reflexo dessa elevada porcentagem e consequentemente forte reajuste nos preços dos planos, tem sido uma grande movimentação do mercado em direção à gestão e redução de custos, muitas vezes com foco na busca de novas opções de operadoras/seguradoras, novos produtos, ou mesmo, eliminando este benefício das empresas.

O índice de VCMH ficou em 16,9% no ano de 2018. A título de comparação, a inflação geral do país, medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ficou em 2,7%, neste mesmo ano.

Relação entre o índice e o reajuste dos Planos Empresariais;

Como sabemos, o reajuste dos planos empresariais, diferentemente dos planos individuais e familiares, não são regidos pela ANS. A operadora e a empresa possuem livre negociação para o percentual. A ANS também toma o VCMH como base para o cálculo do limite de reajuste que permitirá as operadoras.

Cada operadora possui o seu índice. O cálculo é feito da seguinte maneira:

Custo R$ / Receita R$ = Sinistralidade

Índice de Sinistralidade Ideal é de até 70%. Se a Sinistralidade for acima dos 70%, a empresa ou o pool de empresas receberão, além do reajuste do índice VCMH, um reajuste por sinistralidade.

Por este motivo, o controle da Sinistralidade dos planos de saúde é primordial. A disseminação da prevenção, seja a empresa pequena ou grande, faz com que esta mesma economize muito dinheiro no tempo.